一名男子在護理期間因自傷死亡後，新南威爾斯州驗屍官Erin Kennedy建議對Albury Wodonga Health健康中心提出了調查結果和四項建議，以提高患者的安全。

這些建議包括將醫療記錄電子化，改善員工入職培訓，並審查政策以更好地保護那些有自殺風險的人。 調查發現，儘管Roger Schnelle作為非自願患者被照顧和拘留在Albury 的Nolan House，但他仍然處於自殘的重大風險中，並於2021年4月死於故意自殘造成的傷害。

三個月前，Schnelle先生開始出現極端眩暈症狀，並很快在沒有已知重大精神健康史的情況下尋求了心理健康方面的幫助。

驗屍官Erin Kennedy表示：「他的家人採取措施將他送往醫院以保護他。他們把他放在他可能最安全的地方，但他仍無法受到保護。重要的是要探討，在他被 強制拘留且面臨高風險的情況下，他仍然能夠造成足以結束自己生命的傷害。

Roger Schnelle的去世引發了改善心理健康護理的建議。 (ABC News, Supplied: Yvonne Schnelle)